最近一段时间,因为慢性胰腺炎、胰管结石来我们长海医院消化内科进行体外碎石和内镜微创治疗的患者越来越多,导致住院天数也在逐渐延长,因为我们只有一台碎石机,每天加班加点的工作也无法充分满足患者的需要,因此很多患者在碎石后需要等待3-4天左右才能进行第二次的碎石,希望大家能够理解。当然,这也从另外一个角度说明我们的碎石和内镜治疗是非常有效的,不然也不会有这么多的患者从外地慕名而来等待住院治疗。 不过,我发现很多患者在就诊前已经咨询过很多医院的很多科室的很多医生,比如北上广的三甲医院消化科和普外科教授都去咨询过,但是患者所获取的关于慢性胰腺炎、胰管结石体外碎石和内镜微创治疗的看法和经验却是参差不齐的,这里面有很多原因,有些是不同学科对于疾病处理的视角不同,比如外科医生和内镜医生对于胰管结石的处理就一直都有不同的看法;另一方面,是同一学科的医生,在临床经验上的差别,导致了对患者提供的信息不够准确,比如很少处理胰管结石的医生对于这个疾病的处理过程、费用、难度的了解是肯定不如我们长海医院消化内科的。因此,我觉得有必要给大家科普一下慢性胰腺炎、胰管结石的体外碎石和内镜微创治疗的几个常见问题,我先拟定了几个问题,大家如果觉得有需要补充的,可以在评论区留言,我会更新这些问题。 一、体外震波碎石怎么做的? 为什么可以把胰管内的结石震碎呢? 其实,对于我这样一个医生来说,具体的原理我也是不懂的,因为这涉及到物理学方面的专业知识,我只能把我所知道的一些情况给大家简单介绍一下:在1960年,德国的Dornier航空公司发现一种奇怪的现象:飞机在高速穿过雨云时会产生一种冲击波,可使飞机内部的器件受损,而飞机的外壳却完好无损(不然他们就都在空中去向佛祖报道了),严谨的德国人没有放过对这一现象的探索,因此在1969年,德国国防部资助了《冲击波与动物组织间的相互关系》这样研究,发现当冲击波经过两种介质的界面时会发生反射和折射,其程度取决与界面上两种介质的密度差(说实话,我还是不太懂这是什么意思,不过这大概可以用中国传统功夫中的一招来解释,那就是:隔山打牛)。也就是可以在不破坏胰腺的情况下,把胰管内的结石粉碎掉。同样道理,输尿管里面的结石也是可以用这种方法来处理的,因此,现在的大医院的泌尿科大多也配备有碎石机,这样就可以在不用开刀的情况下粉碎结石进行微创治疗。 总之,体外碎石是应用电磁脉冲发生器的工作原理,通过X线或超声对结石进行定位,将较高能量和压力的冲击波(shock wave)指向体内结石,冲击波是声波的一种,当它通过不同密度或声阻抗介质时,可以释放能量,使结石在数小时左右受到上千次的冲击波作用而被击碎。 二、体外震波碎石的历史有多久了?安全吗? 下面简单罗列一下体外碎石的发展历史: 1980年,体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)首先由德国Chaussy等用于临床治疗肾结石,取得良好效果 1983年,德国Dornier公司相继制造出HM3,HM4等类型碎石机 1984年,ESWL治疗泌尿系结石通过美国FDA批准 1986年,用于胆囊结石,随着腹腔镜胆囊切除技术的成熟,目前已基本不在临床应用 1987年,德国的Sauerbruch报告ESWL在胰腺结石的应用 可见,体外碎石用于胰管结石的治疗其实已经有了快30年的历史,从各个内镜中心发表的研究数据以及从我们长海医院消化科每年近1000例患者碎石的临床经验来看,体外碎石的安全性是非常好的,大概小于5%的患者可能会在碎石后出现明显的腹痛、恶心呕吐,但是绝大多数患者经过保守治疗后均可痊愈,无需开刀。 三、体外震波碎石要做几次呢? 碎石的次数要根据患者的结石数量、大小、软硬程度来综合判断,我们的经验是:大多数患者只需要2-3次的碎石就可以把结石震碎,但是有些患者的结石数量很多、或者结石非常大、或者结石很坚硬,这是碎石次数就必须要增加,不然就没法彻底碎石了。我自己遇到碎石次数最多的患者需要7-8次碎石,但是这种情况的发生率在1%以下。当然,也有少数患者的结石不多,这时只需要一次碎石就足够了。 四、体外震波碎石后再做ERCP就一定可以成功吗? 很多病人来我们医院就诊的目的都是因为在当地医院做过ERCP手术,结果插管失败或者无法取出结石,因此希望在我们长海医院消化科碎石后完成ERCP,但是,是不是每个患者都能达成心愿呢?答案当然是不!只要大家看见任何的保证有效、成功率100%、一定成功等宣传,那肯定是夸大其词的虚假广告。任何正规的医疗机构都不会保证治疗的效果是100%的! 那么,为什么还要做体外震波碎石呢?原因很简单,那就是可以把ERCP的成功率明显提高!以前在没有体外震波碎石的情况下,胰管结石的ERCP取石率是非常低的,很多时候我们的导丝和器械连胰管都进不去,更不要提把结石取出来了;而现在,经过体外震波碎石后,ERCP的取石率大大提高,从我们科的经验来看,超过90%的患者是可以进行胰管插管和取石的。因此,尽管我不能保证每个慢性胰腺炎胰管结石的患者都能成功取石,但是机会比以前要大了很多! 五、体外震波碎石后ERCP还是失败了怎么办? 这是一个很现实的问题,因为总是有少部分患者在进行碎石后做ERCP手术仍然失败,那么,下一步怎么办?是去直接手术吗?当然不是,手术的确是一个选择,但是建议大家在考虑直接手术前,考虑一下并和你的主管医生详细沟通患者的病情。我总结一下,碎石后做ERCP手术仍然失败的情况大概有以下几种 1、最糟糕的情况:那就是在碎石后仍然无法进行胰管的插管,连导丝和切开刀都无法进入胰管。这种情况出现的比例是极低的,大约在我遇到的慢性胰腺炎患者中,大概小于5%的患者会出现这种情况。这一般是由于胰管扭曲变形很厉害,加上胰管结石堵塞了胰管的道路,因此即使碎石了以后仍然无法完成取石的工作。那么,下一步怎么办?根据我们的经验,这种患者大多数是有机会慢慢的排石的,也就是不用ERCP,也能够缓慢的排石,当然这是有一定风险的,如果结石把胰管堵塞完全了,那患者就可能会发作急性胰腺炎。在我自己所处理过的患者中,有过几例患者需要做3-4次ERCP才能进入胰管进行操作;其他的患者,一般在第1-2次ERCP就可以完成取石和放置支架的任务了。 2、除了上面说的情况,其他的情况实际上都是ERCP操作部分成功或者非常成功,我们可以把内镜器械送入胰管,将结石取出或者放置胰管支架协助排石,这种情况也占到了绝大多数我们所处理的临床病例。 六、ERCP失败了是否需要手术? 对于怀疑慢性胰腺炎癌变的患者,或者是由于经济情况不允许多次进行碎石和ERCP治疗的患者,我会建议外科手术治疗。除此以外,绝大多数患者可以通过再次的碎石和ERCP治疗达到取石的目的,从而避免开腹的大手术。
巴雷特食管(Barrett食管) 一 概述 食管下端有不正常的柱状上皮覆盖,称之为Barrett食管,中文翻译为巴雷特食管。1950年由Norman Barrett首次提出,1957年确认,已渐为人们所关注。Barrett食管的特点在于食管下段的正常鳞状上皮被柱状上皮所覆盖, 伴有或不伴有肠化生,可演变至食管腺癌。 Barrett食管的病因至今尚不完全清楚,长期以来一直存在着两种学说,即先天性学说和获得性学说。尽管有关Barrett食管与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受,但Barrett食管确切的发病机制仍不清楚。之所以这样说是因为在胃食管反流病人中,只有10%发展为Barrett食管,而90%的患者并不发生变化。究竟什么因素影响两者之间的转化目前还是个谜。但无论怎样说,胃-食管反流是最重要和最基本的病理基础,此外十二指肠-胃-食管反流以及食管运动功能障碍也与Barrett食管的发病有关。美国有报道称,正常人群中Barrett食管发病率为1.5%,胃食管反流病患者(GERD)中发病率则高达15%。其它Barrett食管发病的危险因素包括:高龄、男性、吸烟、肥胖和白色人种。我国Barrett食管发病率相对较低,正常人群患病率为0.06%。 有研究表明Barrett食管患者患食管癌和食管腺癌的风险比普通人分别高约10倍和30倍。因此,消除Barrett食管被认为是预防食管腺癌,减少患病率与死亡人数的重要手段。。 二、临床表现 Barrett食管本身并不产生症状,患者的症状主要由于反流性食管炎及其伴随病变引起。最常见的症状为反酸、胃灼热,其次为胸骨后疼痛和上腹痛。 当出现食管狭窄时,突出的症状为咽下困难,吞咽困难的原因可能有:鳞-柱状上皮交界处的狭窄; 慢性食管炎所致管壁纤维化,食管蠕动功能减退; 食管急性炎症引起的食管痉挛; 发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。 三、治疗 1.缓解临床症状:改变生活方式是预防泛酸、烧心的好办法,尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头;严格戒烟和停止饮酒;少吃多餐,餐后不宜马上躺下,睡前2~3小时最好不要进食;如果晚上容易反酸,最好在睡眠时把床头抬高10~20厘米;另外,心理因素也十分重要,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候,缓解压力也同样重要。 2.药物治疗:质子泵抑制剂(PPIs),如兰索拉唑,奥美拉唑等,为内科治疗首选药物。有证据表明,PPIs长期治疗后可缩短Barrett黏膜长度,部分病例BE黏膜上有鳞状上皮覆盖,提示PPIs能使BE部分逆转,但很难达到完全逆转。PPIs治疗还可使BE中肠化生及异型增生消退,表明PPIs可阻止BE病情发展,增加鳞状上皮逆转的机会,减少恶性变的危险。促动力药(多潘立立酮,西沙必利等):此类药物能减少胃食管反流,控制症状,但疗程较长。常与PPIs同时应用,以增加疗效。其他:如硫糖铝、思密达等黏膜保护剂亦有一定疗效,可改善症状,与PPIs合用效果更佳。 3.内镜治疗:药物治疗和抗反流手术治疗主要以改善反流症状为主,但很难影响其自然病程,故对其治疗是否能降低Barrett食管癌变风险仍存在争议。而随着内镜治疗技术的发展,越来越多的BE患者开始接受内镜治疗。 Barrett食管的内镜治疗主要为内镜消融治疗和内镜切除术。Barrett食管的内镜消融治疗是指内镜下人为造成病变黏膜损伤,破环异常上皮,然后控制酸和胆汁的返流,使正常的鳞状上皮细胞重新披覆于食管下端,具体方法包括激光、多级电凝(multipolar electrocoagulation, MPEC)、射频、光动力疗法(photodynamic therapy, PDT)及氩等离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)等。 4.手术治疗:外科手术的适应证为:BE伴严重的症状性反流,内科治疗无效者;食管狭窄经扩张治疗无效者;难治性溃疡;重度异型增生或癌变者。
目前由于医院床位紧张,等床患者数量较多,很多在我门诊就诊过的病人等床时间已经接近两个月,甚至三个月以上。因此建议大家提前在网上与我预约咨询,把患者的影像学资料(CT,MRI,MRCP等),还有血化验检